Kielce,…………………….. 

……………………………………….
/wnioskodawca/	
……………………………………….
/adres/	
……………………………………….
/telefon/	
……………………………………….
/NIP/	

Prezydent Miasta Kielce

WNIOSEK

Proszę o wydzierżawienie gruntu będącego własnością Miasta Kielce/ Skarbu Państwa* o powierzchni …………, położonego w Kielcach przy ulicy…………………………., stanowiącego działkę/i – część działki/ek, oznaczoną/e w ewidencji gruntów m. Kielce numerem/ami …………………………………… ( obręb …………. ),  z przeznaczeniem  pod …………………………………………………………/podać cel/ na okres ..….. lat.

………………………………..
/podpis  wnioskodawcy/

Załączniki:
Kserokopia aktualnej mapy ewidencyjnej lub mapy zasadniczej z naniesionymi granicami terenu będącego przedmiotem wniosku 

Uwaga! W przypadku braków formalnych wniosku wnioskodawca zostanie wezwany       do jego uzupełnienia (w tym okresie wniosek nie będzie przedmiotem rozpatrzenia).
Wnioski o wydzierżawienie nieruchomości przyjmowane są w Biurze Obsługi Interesanta i nie podlegają opłacie skarbowej.

* - właściwe podkreślić

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO” ), uprzejmie informujemy, iż:
a)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Kielce, Rynek 1, 25-303 Kielce. W przypadku pytań dotyczących procesu przetwarzania swoich danych osobowych może Pani/Pan skontaktować się                              z Inspektorem Ochrony Danych pisząc        na adres e-mail iod@um.kielce.pl,
b)	podane dane osobowe będą przetwarzane w związku z związku z realizacją wniosku o dzierżawę i najem nieruchomości,
c)	podanie danych jest obowiązkowe, a podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez Administratora jest ustawa z dnia 21 sierpnia 1997r. o gospodarce nieruchomościami,
d)	przekazane przez Panią/Pana dane będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu, dla którego dane te zostały przekazane, z zastrzeżeniem, iż okres przechowywania danych osobowych może zostać każdorazowo przedłużony o okres przewidziany przez przepisy prawa, jakie mogą mieć związek z realizacją niniejszego celu, lub bezterminowo      w przypadku zaklasyfikowania dokumentacji do kategorii archiwalnej A,
e)	przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu do danych, ich sprostowania, kopii danych, usunięcia danych, przy czym uprawnienie to zostanie zrealizowane po okresie nie krótszym niż okres przechowywania danych,
f)	odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być instytucje uprawnione na podstawie przepisów prawa                       lub podmioty upoważnione na podstawie podpisanej umowy pomiędzy Administratorem a tym podmiotem.
g)	w przypadku powzięcia informacji o niewłaściwym przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych przez Administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi na przetwarzanie swoich danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.