WNIOSEK
w sprawie upoważnienia do udzielenia zgody na odstępstwo od przepisów techniczno-budowlanych (PB-0)

Podstawa prawna: Art. 9 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).
Składający: organ administracji architektoniczno-budowlanej (m.in. starosta/prezydent miasta, wojewoda).

1. WŁAŚCIWY MINISTER, KTÓRY ROZPATRUJE WNIOSEK

…………………………………………………………………………………………………………....

2. ORGAN ADMINISTRACJI  ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ SKŁADAJĄCY
WNIOSEK

Nazwa i adres: PREZYDENT MIASTA KIELCE

Adres skrzynki ePUAP1): ...………………………………………………………………………………

3. OZNACZENIE SPRAWY W ORGANIE ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-
-BUDOWLANEJ

Data wniosku: …………………………………………………………………………..………………..

Sygnatura nadana w organie administracji architektoniczno-budowlanej:
……………………………………………………………………………………………………………

  4. TREŚĆ WNIOSKU2)

Zwracam się o wydanie upoważnienia do udzielenia zgody na odstępstwo od przepisów techniczno-
-budowlanych, o których mowa w art. 7 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (należy podać tytuł rozporządzenia oraz przepis lub przepisy rozporządzenia, którego dotyczy wniosek o udzielenie zgody na odstępstwo)
...…………………............…...…………………......................................................................................

5. DANE INWESTYCJI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH)

Województwo: ...………………………………………………………………………………………....
Powiat:   ……………………...........................   Gmina:   .………………..……………………………
Ulica:   ……………………………………………   Nr   domu:   ………….	Nr   lokalu:   ……..….
Miejscowość: ……………...................................................... Kod pocztowy: .……….…………..…….
Identyfikator działki ewidencyjnej:3) …………………………………………………………………….
Inne dane: ………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

6. CHARAKTERYSTYKA OBIEKTU

6.1.	Opis istniejącego stanu zagospodarowania działki objętej wnioskiem oraz nieruchomości sąsiednich
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

6.2.	Przeznaczenie terenu (zgodnie z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego, a w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego zgodnie z decyzją o warunkach zabudowy, decyzją o lokalizacji inwestycji celu publicznego lub z uchwałą, o której mowa w art. 7 ust. 4 lub art. 20 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o ułatwieniach w przygotowaniu i realizacji inwestycji mieszkaniowych oraz inwestycji towarzyszących (Dz. U. z 2020 r. poz. 219, z późn. zm.))
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

6.3.	Nazwa i opis zamierzenia inwestycyjnego i jego wpływu na środowisko lub nieruchomości sąsiednie
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

7.	OPINIA	ORGANU	WNIOSKUJĄCEGO	I	SZCZEGÓŁOWE	UZASADNIENIE KONIECZNOŚCI WPROWADZENIA ODSTĘPSTWA

7.1.	Przesłanki przemawiające za koniecznością wprowadzenia odstępstwa od przepisów techniczno-
-budowlanych, w tym argumenty przemawiające za uznaniem przypadku za szczególnie uzasadniony
oraz przyczyny braku możliwości zastosowania się do obowiązujących przepisów techniczno-
-budowlanych
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
7.2.	Opinia organu wnioskującego
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

8. PROPOZYCJE ROZWIĄZAŃ ZAMIENNYCH (ROZWIĄZANIA REKOMPENSUJĄCE SKUTKI WPROWADZENIA ODSTĘPSTWA)

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

  9. ZAŁĄCZNIKI4)
•	Projekt zagospodarowania działki lub terenu.
•	W przypadku gdy odstępstwo mogłoby mieć wpływ na środowisko lub nieruchomości sąsiednie – projekty zagospodarowania tych nieruchomości z uwzględnieniem istniejącej i projektowanej zabudowy.
•	W przypadku obiektów budowlanych wpisanych do rejestru zabytków lub gminnej ewidencji zabytków oraz innych obiektów budowlanych usytuowanych na obszarach objętych ochroną konserwatorską – pozytywna opinia wojewódzkiego konserwatora zabytków w zakresie wnioskowanego odstępstwa.
•	W przypadku odstępstwa od przepisów dotyczących bezpieczeństwa pożarowego:
a)	ekspertyza rzeczoznawcy do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych oraz
b)	postanowienie wyrażające zgodę na zastosowanie rozwiązań zamiennych w stosunku do wymagań ochrony przeciwpożarowej, o którym mowa w art. 6a ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 869) – w przypadku obiektów budowlanych istotnych ze względu na konieczność zapewnienia ochrony życia, zdrowia, mienia lub środowiska przed pożarem, klęską żywiołową lub innym miejscowym zagrożeniem, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 6g ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej.

•	W przypadku odstępstw dotyczących wymagań higienicznych i zdrowotnych – pozytywna opinia
w zakresie proponowanych rozwiązań państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego.
•	Opinie innych zainteresowanych organów.
•	Inne (w zależności od rodzaju inwestycji).
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….…………………….
………………………………………………………………………………………….…………………….

10. PIECZĄTKA I PODPIS ORGANU ORAZ DATA PODPISU

Podpis, datę podpisu i pieczątkę umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.

1)   Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
2) Wniosek w sprawie upoważnienia do udzielenia zgody na odstępstwo od przepisów techniczno-budowlanych może dotyczyć odstępstwa od przepisów techniczno-budowlanych jednego rozporządzenia wydanego na podstawie art. 7 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane. Jeżeli wniosek organu administracji architektoniczno-budowlanej dotyczy odstępstwa od przepisów techniczno-budowlanych np. dwóch rozporządzeń, wówczas należy złożyć dwa odrębne wnioski w sprawie upoważnienia do udzielenia zgody na odstępstwo od przepisów techniczno-budowlanych.
3) Zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać numer ewidencyjny działki, obręb ewidencyjny, arkusz mapy, jednostkę ewidencyjną.
4) Właściwe zaznaczyć.